Tinjauan Pustaka Partus Kasep

Pendahuluan

Angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi (AKB) Indonesia masih tertinggi di Asia. Tahun 2002 kematian ibu melahirkan mencapai 307 per 100.000 kelahiran. Angka ini 65 kali lebih tinggi dibandingkan kematian ibu di Singapura, 9,5 kali dari Malaysia. Bahkan 2,5 kali lipat dari indeks Filipina¹.

Pada hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003 dilaporkan dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea lebih cenderung melaporkan komplikasi 59%, yang sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). Untuk bayi yang meninggal dalam satu bulan setelah dilahirkan, 39% ibu melaporkan karena komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan berlebihan 12% dan infeksi (10%).

Proses persalinan dipengaruhi oleh bekerjanya 3 faktor yang berperan yaitu kekuatan mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamentum action, faktor lain adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor provider maupun psikis. Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses persalinan akan berlangsung secara spontan/normal. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan provider ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara normal².

Sangat penting untuk mengidentifikasi penyebab partus lama ataupun macet lebih awal, untuk dapat mengambil keputusan yang benar. Persalinan yang tidak progresif dapat menjadi tanda pertama akan terjadinya partus lama ataupun macet. Akan tetapi walaupun partus macet tidak terjadi, partu lama juga cukup berbahaya untuk kesejahteraan ibu dan janin. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak³.

Pada komunitas dengan keterbatasan akses terhadap tenaga kesehatan, maka partus macet dapat menyebabkan komplikasi maternal seperti dehidrasi, infeksi, ketosis, dan kelelahan. Penyebab utama kematian pada partus macet adalah sepsis dan perdarahan dari ruptur uteri⁴.

 Tinjauan Pustaka

1. Definisi

Partus lama didefinisikan sebagai permulaan partus yang reguler, kontraksi uterus yang ritmis dan menyebabkan dilatasi serviks akan tetapi partus terjadi dalam waktu lebih dari 24 jam.

Partus tidak maju atau macet  adalah terjadi gangguan atau hambatan dalam penurunan kepala bayi melewati pelvis meskipun kontraksi uterusnya baik. Obstruksi biasanya disebabkan karena panggul sempit, bayi besar, ataupun malpresentasi^3,4.

Sedangkan partus kasep adalah suatu keadaan persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga menimbulkan komplikasi pada ibu dan atau janin⁵.

1. Etiologi

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu^6,7 :

1.      Tenaga atau Kekuatan (power) : his  (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut,  kontraksi diafragma pelvis,  ketegangan,  kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan. His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his:

• Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Selama ketubannya masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia Uteri Primer. Inersia Uteri Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.
• His terlampau kuat. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat.
• Incoordinate uterine contraction. Disini sifat his berubah, tonus otot uterus meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. His menjadi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

Penyebab disfungsi uterus yang dilaporkan⁹ :

ü  Analgesia epidural. Analgesia epidural dilaporkan berkaitan dengan memanjangnya persalinan kala satu dan kala dua serta melambatnya kecepatan penurunan janin.

ü  Korioamnionitis. Karena adanya keterkaitan antara persalinan yang lama dengan infeksi intrapartum pada ibu, beberapa dokter berpendapat bahwa infeksi itu sendiri berperan menimbulkan kelainan aktivitas uterus. Korioamnionitis yang didiagnosa pada persalinan tahap lanjut terbukti merupakan penanda sectio cesarea atas indikasi distosia, sedangkan hal ini tidak dijumpai pada wanita yang didiagnosis mengidap korioamnionitis pada awal persalinan.

2.      Janin (passanger) : letak janin, posisi janin, presentasi janin dan bentuk janin.

• Kelainan letak, posisi atau presentasi janin

a.       Posisi Oksipitalis Posterior Persisten

b.      Presentasi Puncak Kepala

c.       Presentasi Muka

d.      Presentasi Dahi

e.       Letak Sungsang

f.       Letak Lintang

g.      Presentasi Ganda

• Kelainan bentuk janin

a.       Pertumbuhan janin yang berlebihan

b.      Hidrosefalus

c.       Kelainan bentuk janin yang lain: janin kembar melekat (double monster), janin dengan perut besar, tumor-tumor lain pada janin.

3.      Jalan Lintas (passage) : ukuran dan tipe panggul,  kemampuan serviks untuk membuka,  kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang.

Panggul menurut morfologinya dibagi 4 yaitu :

a.       Panggul ginekoid. Jenis panggul yang paling banyak pada wanita normal, mempunyai diameter terbaik untuk lahirnya janin tanpa komplikasi. Pintu atas panggul berbentuk hamper bulat. Bentuk panggul ini ditemukan pada 45% wanita.

b.      Panggul anthropoid. Panggul  yang memiliki bentuk agak lonjong seperti telur, pada bidang pintu atas panggul dengan diameter terpanjang antero-posterior. Arkus pubis sempit dan lebarnya kurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan penyempitan pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 35% wanita.

c.       Panggul android. Panggul mirip laki-laki, mempunyai reputasi jelek dan lebih jarang dijumpai dibanding bentuk ginekoid. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sacrum. Spina iskiadika menonjol ke dalam jalan lahir dan pintu bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis yang menyempit. Bentuk panggul ini ditemukan pada 15% wanita.

d.      Panggul platipelloid. Panggul berbentuk datar dengan tulang-tulang yang lembut, jenis panggul ini paling jarang dijumpai dan jumlahnya kurang dari 5% ditemukan pada wanita. Pintu atas panggul lebih jelas terlihat  dimana menunjukan pemendekan  dari diameter antero-posterior, sebaliknya diameter transversal  lebar.

Saluran (kanal) pelvis yang menjadi jalan janin selama persalinan terdiri dari pintu atas panggul, rongga panggul, dan pintu bawah panggul.

• Pintu atas panggul atau inlet. Ada 2 diameter terpenting pada pintu atas panggul yaitu :

a.       Diameter antero-posterior dari promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis pubis, disebut konjugata vera, ukuran normalnya adalah 11-12 cm.

b.      Diameter transversal adalah bagian terlebar dari pintu atas panggul dengan ukuran 13 cm.

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Oleh karena pada panggul sempit  kemungkinan  lebih  besar  bahwa  kepala  tertahan  oleh  pintu  atas panggul,  maka  dalam  hal  ini  serviks  uteri  kurang  mengalami  tekanan kepala. Apabila  pada  panggul  sempit  pintu  atas  panggul  tidak  tertutup dengan  sempurna oleh kepala  janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.

• Rongga panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Distansia interspinarum normal ±10,5 cm. Perhatikan pula bentuk os sakrum, apakah kelengkungkunganya baik.
• Pintu bawah panggul atau outlet. Arkus pubis pada pelvis normal membentuk sudut 90°. Bila kurang sekali dari 90° maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.

Kelainan traktus genitalis juga dapat menyebabkan terjadinya distosia.

ü  Vulva : edema, stenosis dan tumor

ü  Vagina : stenosis vagina kongenital, septum vagina, tumor vagina

ü  Serviks uteri : dysfunctional uterine action (parut serviks uteri), konglutinasio orifisii eksterni, karsinoma servisis uteri

ü  Uterus : mioma uteri

ü  Ovarium : tumor ovarium

1. Gejala Klinik

a.       Pada ibu

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah, pernapasan cepat dan meteorismus, cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah.

Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Ruptur uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. Partus macet merupakan penyebab paling sering terjadinya ruptur uteri.  Segmen bawah uterus menegang, nyeri pada perabaan dan cincin retraksi Bandl tinggi sampai mendekati pusat, ligamen rotunda tegang, hilangnya kontraksi dan bentuk normal uterus gravidus. Pada saat terjadi ruptur penderita akan merasa nyeri hebat dan merasa seperti ada yang robek dalam perutnya, dan dapat jatuh dalam kondisi shock^2,6,7.

Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri: perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian janin mudah teraba dari luar, pemeriksaan dalam: bagian terendah janin mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina.

b.      Pada janin

• Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.
• Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari.
• Moulage kepala yang hebat, akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain.
• Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK)
• Kematian Janin Intra Parital (KJIP)

1. Diagnosis dan Komplikasi

Diagnosis ditegakkan berdasarkan^7,9:

1. Adanya tanda dan gejala klinis partus lama:

• Ibu kelelahan dan dehidrasi
• Vulva edema
• Perut kembung
• Demam
• Kaput suksedaneum
• RUI
• Infeksi intrauterin sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yag mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu, dapat juga pada janin.
• Dehidrasi sampai syok dan kegagalan fungsi organ
• Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri), dapat juga terjadi robekan pada buli-buli, vagina, dan rektum. Penipisan abnormal segemen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat sectio cesarea. Apabila disproporsi kepala-panggul sedemikian besar sehingga tidak terjadi penurunan kepala bayi, segmen bawah uterus menjadi sangat teregang yang kemudian dapat menyebabkan ruptur. Pada kasus ini kemungkinan dapat terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisis dan umbilikus.
• Caput suksedaneum. Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi caput suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala janin.
• Gawat janin dalam rahim sampai meninggal
• Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap
• Trauma persalinan

2. Adanya komplikasi pada ibu:

3. Adanya komplikasi pada janin:

1. Penatalaksanaan^5,7,8

Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk:

1. Koreksi cairan (rehidrasi)
2. Koreksi keseimbangan asam basa
3. Koreksi keseimbangan elektrolit
4. Pemberian kalori
5. Pemberantasan infeksi
6. Penurun panas

Tindakan yang diberikan:

1. Pasang infus dan kateter urin
2. Berikan resusitasi intrauterine

• Infus Ringer laktat : D5%  2 : 1 dengan tetesan cepat.
• Pemberian O₂ 5 liter per menit.
• Inj. Ampicillin 1gr/6jam, Inj. Gentamycin 80mg/12jam, metronidazole  selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 2 hari.
• Inj. Cefotaxime 1gr/hr, selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 3 hari.
• Kompres
• Inj. Xylomidone 2cc IM
• Bila syarat persalinan per vaginam memenuhi dilakukan ekstraksi vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi
• Bila syarat persalinan per vaginam tidak terpenuhi maka dilakukan SC

3. Koreksi asam basa dengan pengukuran karbondioksida darah dan pH (bila perlu)
4. Pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral.

5. Penurun panas

6. Terminasi persalinan:
   • Bila syarat persalinan per vaginam memenuhi dilakukan ekstraksi vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi
   • Bila syarat persalinan per vaginam tidak terpenuhi maka dilakukan SC

Daftar Pustaka

1. Anonim. 2009.  Angka Kematian Ibu Di Indonesia Tertinggi di Asia. Available from : http://www.menegpp.go.id/  (Accessed August, 1st  2011)
2. Saifuddin, Abdul Bari., dkk. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.  Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
3. WHO. 2008. Midwifery Education Modules – Second Edition. Managing Prolonged and Obstructer Labour. Available from : http://whqlibdoc.who.int/ (Accessed August, 1st  2011)
4. Neilson, et al.2003. Obstructed Labour. British Medical Bulletin Vol 67 P.191-204
5. Kumboyo, Doddy Ario., dkk. 2001.  Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi. Mataram : Rumah Sakit Umum Mataram
6. Wiknjosastro, Hanifa, Prof., dr., dkk. 2007.  Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga Cetakan Kesembilan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
7. Pereira, Gabriela. 2006. Partus Kasep.  Surabaya : Universitas Wijaya Kusuma
8. Anonim. 2010. Partus Lama dan Partus Terlantar.  Available from : http://obstetriginekologi.com/  (Accessed August,  1st 2011)
9. Cunningham, Gary, et al. 2006. Obstetri Williams Edisi 21 Vol.1. Jakarta : EGC